EXPLORACION DE TORAX

                                            Exploración del tórax

                        El tórax

Es la parte del cuerpo humano que se encuentra entre la base del cuello y el diafragma. Está formada por las costillas m esternón, columna vertebral, músculos. En el podemos encontrar l órganos tales como corazón, grandes vasos, pulmones, esófago, etc.

                   Datos y localización del tórax

Se describe  lo largo del eje vertical y alrededor del perímetro torácico para establecer las localizaciones verticales se deben contar las costillas y los espacios intercostales. El ángulo esternan también llamado ángulo de Louis es la mayor guía. El extremo inferior de la escapula es otra referencia útil, puede situarse a la altura de la 7ma costilla o espacio intercostal.

Las localizaciones torácicas pueden ser :

Ø Supraclavicular. encima de la clavícula.

Ø Infraclavicula. por debajo de la clavícula.

Ø Interescapular. Entre los espacios

Ø Bases pulmonares. Porción más bajas

Ø Compas pulmonares. superior, medio e inferior

Para la exploración del tórax debemos valernos de:

·       Inspección

·       Auscultación

·       Palpación

·       Percusión

Posición: el paciente debe de estar sentado mientras, que el examinador debe estar bien centrado según la cara a explorar del tórax.

Inspección

Se observa la forma o la pared torácica, si hay deformidades, asimetría, retracción anómalas de los espacios intercostales durante la inspiración, expansibilidad, red venosa, mancha vasculares.

Auscultación

Focos cardiacos, pulmón (ruidos respiratorios), ruidos vesiculares se auscultan durante la inspiración y continua su fase durante la expiración y luego desaparece, ruidos por infamación de la pleura.

 

Palpación: 

 Identificar si hay áreas dolorosas, anomalías de piel subyacente,masas, fistulas (estructuras tumorales ciegas), inflamatorias m palpar el frémito (corresponde a las vibraciones palpables que se transmiten por el árbol bronquio pulmonar hasta la pared torácica cuando el paciente habla.

Percusión

Se inicia a percutir desde la base.

Ayuda a saber si los tejidos subyacentes están llenos de aire o líquido o tienen constitución sólida, la penetración de la percusión alcanza uno 5 a 7 cm2 por lo que se puede detectar lesiones torácicas profundas.

Técnica: hiper extiende el dedo medio de la mano izquierda con la articulación interfalangica distal se presiona finalmente el área donde se desea percutir y se golpea con el dedo ½ de la mano derecha, el dedo ½ izquierda en el área interfalangia, para que las vibraciones de estas atraviesan los huesos de esta hacia la pared torácica.

Cuando en el tórax hay una lesión usamos como como punto de referencia : el esternón (cerca de la apófisis xifoides )

Ø Línea mamilar

Ø Línea medio clavicular

Ø Línea axilar, media y posterior

Ø Línea escapular y línea vertebral

En sentido transverso:

Ø Los espacios intercostales

Ø Línea ½ clavicular izquierda m en el 5to espacio

                                     Exploración de los pulmones

Buscamos si hay ruidos, runcus, murmullo vesicular, crepitantes (intensidad, duración, tonalidad) sibilantes.

Runcus: son de tonalidad bastante baja o igual a 200 hz con tonalidad ronca.

Crepitantes: puede ser descontinuo intermitentes, no musicales y breves.

Sibilantes: ruido que se produce cuando hay una estreche del ruido respiratorio.

Sonidos bronquiales: sonidos más altos y de tonalidad baja como un silencio corto entre ruidos inspiratorios y espiratorios

                                       Tipos de respiración

Disnea: dificultad para respirar  o falta de aire.

Ortopnea: dificultad para respira en posición de cubito supino.

Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales.

Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria. Secundaria a trastornos  diabéticos, depresión respiratoria por fármacos  presión intracraneal.

Respiración de Cheyne Stokes: los periodos de la respiración profunda se alternan con apnea. Este patrón es normal en niños, ancianos, otros factores; insuficiencia cardiaca, depresión respiratoria por fármaco, uremia.

Respiración atáxica o Biot: caracterizada por una irregularidad impredecible. Las respiraciones pueden ser rápidas y profundas y detenerse en periodos cortos. Incluye: depresión respiratoria, daño cerebral.

Hiperpnea: aumento de la frecuencia cardiaca.

Hipopnea: descenso de la frecuencia cardiaca.

·       Respiración rápida y superficial

Esta tiene varias causas: enfermedad pulmonar restrictiva, dolor pleurítico y elevación del diafragma.

·       Respiración rápida profunda (hiperpnea, hiperventilación)

Tiene varias causas: ansiedad, ejercicio, acidosis metabólica. En el  paciente comatoso considere hipoxia, infarto, hipoglucemia que afectan la protuberancia o el cerebro medio.

·       Respiración de Kussmaul: respiración profunda por acidosis metabólica. Puede ser rápida de frecuencia normal o lenta.

Factores que influyen en la respiración

Aumenta con:

·       Acidosis metabólica

·       Lesión al sistema nervioso central

·       Intoxicación por aspirina

·       Falta de oxigeno

·       Dolor

Disminuye con:

·       Alcalosis metabólica

·       Lesiones SNC(PONTINAS)

·       Miastenia grave

·       Sobredosis por narcóticos

·       Obesidad (extrema)

Lesiones de la pared del tórax

Ø Tórax en tonel

Ø Tórax en plano

Ø Pecho excavado

Ø Pecho en silla de montar

                                                       Tórax inestable

      ·     Fracturas de unas o más costillas en forma consecutiva.

·       Movimientos paradójicos

·       Disminución dela presión intratoracica.

·       Dolor al comprimir el torax

·       Hemotorax

·       Puede haber hemoneumotorax

·       Matidez

·       Ruidos respiratorios ausente

Fractura de esternón

 

·       Lo más peligro es la laceración del pericardio y su desplazamiento

·       Si se desplaza produce contusión o laceración del pericardio o inflamación del mediastino.

·       Dolor torácico especialmente en el esternón

·       Crepitación

Empiema:

·       Acumulo de pus entre el espacio pleural y el pulmón.

·       Causado por infección en el pulmón

     Exudado purulento

·       En ocasiones comprime el pulmón

·       Ruidos respiratorios distantes o ausente.

Manifestaciones clinicas

Dolor toracico

Disnea

Tos seca

Fiebre y escalofrios

Atelectasia pulmonar:

Expansión incompleta en el nacimiento o en el colapso del pulmón a cualquier edad. Puede ser por compresión externa (tumores exudados) reabsorción de gas desde los alveolos.

Características:

·       Temperatura y pulso elevado

·       Taquipnea

·       Disminución de ruidos respiratorios

·       Estertores gruesos

·       Matidez

·       Limitación de los movimientos del diafragma.

Absceso pulmonar

·       Masa constituida por material inflamatorio

·       Se puede manifestar como una neumonía

·       Causas: aspiración de alimentos o productos infectados procedentes de las vías respiratorias o dientes.

·       Aspecto enfermo febril

·       Matidez

·       Aliento de olor fétido

                          Las glandulas mamarias

 Son órganos accesorios del sistema reproductivo femenino que se especializan en la secreción de leche. Se encuentran en el tejido subcutáneo del tórax .  sobre el músculo pectoral mayor , se extienden verticalmente desde el nivel de la 2da costilla, hasta la 6ta o 7ma y ^[]horizontalmente, se extiende desde el borde del hueso esternón hasta una línea media, imaginaria, de la axila. A nivel del extremo anterior más distal del tórax, a la altura del tercer espacio intercostal, la piel se especializa para formar la areola y el pezón estos dos se sitúan en el centro de la mama, siendo el pezón más o menos protuberante. La mama está formada por tejido fibroadiposo y por un sistema de conductos que unen las glándulas mamarias con el exterior. Se compone de 15 a 20 lóbulos, Cada uno formado por varios lobulillos, cada lóbulo mamario termina en un conducto principal (lactoforo ). Recibe aporte sanguíneo de las ramas perforantes de la arteria mamaria interna, las arterias intercostales posteriores y las ramas de la arteria axilar, ramas torácicas superior y lateral y pectoral de la arteria axilar.

Diversas hormonas inician el crecimiento y la función de la mamas tales como: Estrógeno, progesterona y prolactina. algunos factores predisponentes para desarrollar cáncer de mamas:

·        Historia familiar

·        Alteraciones genéticas

·        Lactancia inadecuada

·        Nuriparidad

·        Exposición a radiaciones

·        Alcohol

·        Tabaco

·        Menopausia tardía

·        Menarquia temprana

·        Infertilidad

·        Dieta rica en grasas
·        Edad
·                   Obesidad  
·                   Sexo
·                    Embarazo después de los 35 anos

Para la exploración de las mamas es necesario valerse de:

·       Inspección (técnica : paciente sentada y acostada) observamos;

Ø Volumen, asimetría, retracción de la piel, edema, piel naranja, inversión del pezón, ulceraciones, secreciones, nodulaciones.

·       Palpación: las fosas supraclavicular y axilar, cola de Spence y el tejido mamario central se examinan con la px sentada erecta.

Los elementos importantes para valorar una masa o ganglio linfático son:

Ø Localización de la masa

Ø Tamaño

Ø Aumento

Ø Forma

Ø Movilidad

Ø Consistencia

Ø Localización

Autoexploracion de las mamas

   

 

    Paso 1: párate frente a un espejo con los hombros rectos y los brazos junto a la cadera y mírate las mamas. observar

      si hay alteraciones en los pezones,    cambios en el tamano de las mamas ,etc.

                                 

    Paso 2: levantar los brazos y fíjate si ves las mismas alteraciones . 

 Paso 3: cuando estés frente al espejo, fíjate si te sale líquido de uno o ambos pezones (puede ser transparente, lechoso o amarillento, o sangre).

    

  Paso 4: luego, acuéstate y pálpate las mamas con las manos invertidas, es decir, la mama izquierda con la mano derecha y viceversa. Procura utilizar un tacto firme y pausado con las yemas de los dedos, manteniendo los dedos rectos y juntos.

     

Paso 5: finalmente, pálpate las mamas estando de pie o sentada.

  GinecomAStia

    Crecimiento del tejido mamario en el varón. Su causa es el exceso de estrógenos con relación a la testorona circulante. La forma fisiológica ocurre en 3 etapas; neonatal, adolescencia y senectud.

Politelia

    Pezón supernumerario que puede aparecer en cualquier localización de la línea mamaria.

Polimastia

Es una anomalía en la cual un individuo presenta más de  dos mamas.

Atelia

Ausencia unilateral de una mama, tanto en mujeres como en hombre .

Galactocele: aumento de leche.

        Trastornos inflamatorios de la mamas

Mastitis

    Hace referencia a la inflamación de las mamas, causadas por estafilococos aureaus y estreptococos. Puede ser de dos tipos aguda y crónica. La progresión de una  infección estafilocócica puede dar pasos a abscesos subareolares , interlobulillares, subcutáneos y retromamarios.

Necrosis grasas

    Usualmente es el resultado de un sangrado secundario a trauma, ya sea por biopsia, cirugía o trauma directo.

Enfermedad de Mondor

    Es una tromboflebitis de la mamas que se desarrolla como mastitis aguda y con un cuadro parecido a esta, hay procesos hiperemicos.

                       Lesiones  benignas

Existen 3 categorias aunque otras pueden ser los adenomas y fibroadenomas.

Ø Lesiones no proliferativas

Ø Lesiones proliferativas con atipia

Ø Lesiones proliferativas sin atipia

 Fibroadenomas

    Aparecen en mujeres jóvenes, no cancerígenos, pequeño, solido, de consistencia gomosa, formado de tejido glandular y fibroso.

Cistosarcoma

    Tumor benigno , caracterizado por un proceso inflamatorio abrumante que deforma la mama.

Adenocarcinoma

     Este puede empezar como un nódulo con característica neoplásica en su desarrollo sin infiltración ni necrosis. Mas frecuente en el cuadrante superior externo de la mama izquierda e inferior interno.

Quistes: son bolsas  de líquido que aparecen en la mama.

   Alteraciones fibroquisticas

      Es un conjunto de cambios encontrados en las mamas, pueden encontrarse calcificaciones y signos de inflamación crónica con linfocitos.

Adenosis esclerosante

Se refiere al aumento en la cantidad terminal de ductos o acinos.

                     Cáncer mamario

     Tumor maligno, más frecuente en las  mujeres entre 40 y 45 años, la principal causa de muerte oncológicamente, representa el 33% de los canceres en las mujeres. nodulo firme , duro , retraccion del pezon . mas frecuente en el cuadrante superior externo.

    Cáncer mamario in situ

     Las células cancerosas están in situ o son invasivas. Invaden o no la membrana basal.

          Carcinoma lobulillar  

   Se origina en las unidades de conducto lobulillo terminales y solo se desarrolla en la mama femenina.

         Carcinoma ductal

         Representa el 5% de los canceres  mamarios masculinos.

    Carcinoma mamario invasivo

     Estos se describen como origen lobulillar o ductal m con clasificación histológicas que reconocen tipos especiales de canceres mamarios ductales y se describen por rasgos histológicos específicos. Estos son:

Enfermedad de Paget

    Aparece como una masa, erosión o secreción por el pezón, hay sangrado, costras, ulceraciones. Esta enfermedad tiene dos formas in situ o invasivo. A menudo se presenta como una erupción eccematosa crónica del pezón. El 5% puede confundirse con una dermatitis es una profunda clase de cáncer de mama.

      Carcinoma medular 

      Casi siempre son granos voluminosos y hemorrágicos, índice bajo de supervivencia, el 40% da metástasis a ganglios axilares.

    Carcinoma mucinoso

    Este tumor es voluminoso y gelatinoso ,2% de los canceres mamarios, sobrevida  luego, de 5 años es de 73%.

     Carcinoma tubular

    Es muy diferenciado no da metástasis y tiene una supervivencia alta.

       Carcinoma papilar

     Frecuente en mujeres ancianas y  raza no caucásicas, índice de  sobrevida de 5 a 10 años.

Diagnostico

Mamografía: debe realizarse en mujeres de 35 años en adelante.

Ultrasonografía: no usa radiaciones, pero si ondas sonoras m este puede distinguir entre una masa  sólida que puede ser el cáncer y un quiste lleno de líquido que no es canceroso.

Biopsia: con aguja fina ( Caaf)

Tratamiento

Mastectomía

Resección simple

Radioterapia

Quimioterapia